Заявление индивидуальное

В конкурсную комиссию по присуждению премий Мэра Москвы имени Николая Островского

 

Заявление индивидуальное

 

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Число, месяц, год рождения

5. Образование

6. Место работы, должность, телефон, эл. почта

 

7. Домашний адрес, индекс, телефон, эл. почта

 

8. Ограничения возможностей здоровья (при наличии)

 

В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 22 мая 2018 г.
 № 461–ПП прошу рассмотреть мою кандидатуру на соискание премий Мэра Москвы имени Николая Островского в номинации (отметить нужный пункт**):

□ 1.1. "За выдающиеся достижения в изобразительном искусстве"

□ 1.2. "За выдающиеся достижения в исполнительском искусстве"

□ 1.3. "За выдающиеся достижения в театральном и кинематографическом искусстве"

□ 1.4. "За выдающиеся достижения в литературе и публицистике"

□ 1.5. "За выдающиеся достижения в различных сферах жизнедеятельности, имеющих высокое социальное и культурное значение"

□ 1.6. "За выдающиеся достижения и существенный вклад в интеграцию лиц
 с ограниченными возможностями здоровья в сфере креативных (творческих) индустрий"

□ 1.7. "За выдающиеся достижения в духовно–нравственном служении
 и поддержке лиц с ограниченными возможностями здоровья"

□ 1.8. "За существенный вклад в воспитание и всестороннее развитие детей
 и молодежи в инклюзивном обществе"

□ 1.9. "За существенный вклад в создание условий для интеграции
 и возвращения лиц с ограниченными возможностями здоровья к активной жизни"

□ 1.10. "За выдающиеся достижения в области создания инклюзивных проектов
 и программ по популяризации истории и культуры города Москвы"

 

Материалы прилагаю.

 

"___" _________20___ г.	___________________	_______________
(число)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

 

* Заполняется собственноручно. В случае заполнения по доверенности предоставляется оригинал доверенности. 

** В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 22 мая 2018 г. № 461–ПП 2.2. участниками конкурса
 в номинациях, указанных в пунктах 1.1 – 1.5, могут быть физические лица с ограниченными возможностями здоровья
 или их коллективы, а в номинациях, указанных в пунктах 1.6 – 1.10, также иные лица или их коллективы.